什么是申索裁定?

达芙妮马洛里
达芙妮马洛里
保险索赔必须满足所有的资格要求才能得到支付.
保险索赔必须满足所有的资格要求才能得到支付.

索赔裁决是法律中使用的一个术语 保险行业 指在将索赔与福利或保险要求进行比较后支付或拒绝索赔的过程. 判决过程包括从被保险人那里收到索赔,然后使用软件处理索赔并做出决定,或者手动处理. 如果使用软件或基于web的订阅自动完成索赔,则调用索赔过程 auto-adjudication. 自动化索赔通常能提高效率并减少人工裁决所需的费用. 许多索赔是书面提交的,并由保险工作人员手工处理.

保险公司使用索赔裁定来决定他们是否将涵盖一个程序或如果投保人必须自掏腰包.
保险公司使用索赔裁定来决定他们是否将涵盖一个程序或如果投保人必须自掏腰包.

许多保险公司利用自动裁定作为管理大量必须定期处理的索赔的一种方法. 索赔在大多数情况下是以电子方式提交的, 尽管文件归档仍然是一种选择, 这些信息会被输入到审查索赔的软件中. 软件检查错误、合格性要求和 可扣除的 支付,和一些 软件程序 甚至会检查 欺诈. 如果索赔符合保险要求,就会得到赔偿. 当索赔未能通过自动裁定程序时, 然后,它可以被拒绝或发送给保险检查员手工审查索赔.

在索赔裁决程序完成之后, 保险公司通常会给提交人写信,描述结果. 这封信, 这有时被称为汇款通知书, 包括一份声明,说明索赔是否被拒绝或批准. 如果该公司否认索赔, 根据地方法律,它通常必须提供一个原因的解释. 该公司还经常发送一份福利说明,其中包括索赔中每项服务是如何解决的详细信息. 如果索赔获得批准,保险公司将向提供商支付费用,或者向提供商的计费服务机构支付费用.

由于索赔裁决的结果,保险公司可能只向提供商支付部分款项. 法律经常要求保险公司对只支付部分款项的原因作出解释. 另一个可能的结果是保险公司要求投保人重新提交索赔. 这样做的原因往往是为了获得额外的信息或提供原始索赔中所缺少的信息. 如果索赔被拒绝,那么提出索赔的实体或个人通常可以提出上诉.

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讨论的评论

JaneAir

@ sunnysky -虽然计算机总体上没有“同情心”,但它们比人准确得多. 我在医疗帐单部门工作有一段时间了,我亲眼见过这种情况.

我在一间小办公室里工作,所以im游戏试玩在采用电脑化医疗账单方面进展相当缓慢. 现在im游戏试玩有了它,我不知道没有它im游戏试玩是怎么生活的. im游戏试玩的计费系统现在精确得多,简直令人难以置信!

我当然更愿意让电脑来处理我的保险索赔,而不是让人来处理. 我希望我的保险公司使用计算机理赔裁决!

indemnifyme

@ sunnysky -我能理解你为什么会有这种感觉. 不幸的是,保险索赔的决定方式是一样的,不管是人还是电脑. 保险索赔不是基于同情,而是基于保险单.

简单地说,保险单通常会列出承保的或不承保的东西. 如果索赔不符合列出的标准,保险公司将不会支付它.

计算机处理索赔和人类处理索赔的唯一区别是,人类可能会因为不得不否认索赔而感到难过. 然而,如果这两种方式都没有覆盖,索赔仍然会被拒绝.

sunnySkys

保险索赔的概念, 尤其是医疗索赔, 被软件自动处理让我紧张. 我认为一个实际的人应该仔细审查保险索赔,并在做决定时运用同情心. 我绝对不想让电脑来决定我看医生的费用是否包括在内!

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      : emiliezhang
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      : contrastwerkstatt
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